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衡東縣湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司“5·26”一般車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
來源：衡東縣應(yīng)急管理局 ???? 發(fā)布時間：2024-09-27
2024年5月26日13時40分左右，衡東縣湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司發(fā)生一起車輛傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失237.5萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法規(guī)的規(guī)定，于2024年6月6日，衡東縣人民政府批準(zhǔn)成立了由縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會、縣檢察院為成員單位的衡東縣湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司“5·26”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照徹查深究、一查到底的要求，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展了事故調(diào)查工作。通過反復(fù)的現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,衡東縣湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司“5·26”車一般輛傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故單位及相關(guān)單位基本情況
湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司位于衡東縣甘溪鎮(zhèn)新東村（原甘溪鎮(zhèn)新江村和東崗山村合并），由衡東縣金龍礦業(yè)有限公司（占股65%）和湖南有色控股集團(tuán)有限公司（占股35%）出資成立，湖南有色控股集團(tuán)有限公司不參與湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司日常管理，企業(yè)法定代表人：曾長根，企業(yè)實(shí)際控制人劉躍中。公司主要產(chǎn)品為螢石精礦。采礦許可證號：C430400*******7103,有效期：2017年12月16日至2025年12月16日，開采礦種：螢石（普通），生產(chǎn)規(guī)模：6萬噸/年；安全生產(chǎn)許可證號：（湘）FM安證許字[2022]D4***2號，有效期：2022年7月8日至2025年7月7日，許可范圍：螢石地下開采,許可規(guī)模：6萬噸。
冬茅沖尾礦庫屬穰家垅螢石礦尾砂處理配套附屬設(shè)施，四等庫，并屬頭頂庫。2008年由化工部長沙設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，2008年5月開始動工，2010年9月底完工，2013年投入使用。安全生產(chǎn)許可證號：（湘）FM安證許字[2021]S3***3號；有效期：2021年12月5日至2024年12月4日；許可范圍：尾礦庫運(yùn)行。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年5月26日，因安全隱患整改不到位，已決定停產(chǎn)整改。當(dāng)天上午公司召開了進(jìn)班會，對當(dāng)天工作進(jìn)行了安排布置，強(qiáng)調(diào)了安全生產(chǎn)工作。在清理工業(yè)廣場衛(wèi)生時，明確公司安全管理人員陳柏平負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理，協(xié)調(diào)安全管理相關(guān)事宜。貨車司機(jī)吳青鴻將車輛移至礦渣臨時堆場，陳德良、死者李核斌負(fù)責(zé)副斜井漏斗下面水溝的清理工作。下午13:40左右李核斌上班走到天輪架附近，貨車司機(jī)吳青鴻直接駕駛貨車倒至天輪架處時，右側(cè)后視鏡由于三天前螺絲脫落，未及時排除安全隱患，致使右后方處于視線盲區(qū)。同時現(xiàn)場在進(jìn)行硬化地面破碎作業(yè)，噪音過大，李核斌未聽到貨車倒車警示音及現(xiàn)場其他人員呼叫聲，導(dǎo)致倒車過程中將李核斌掛倒，貨車后輪碾壓李核斌頭部。事故發(fā)生后公司立即派救援車輛將李核斌送至衡東縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。
（三）事故現(xiàn)場情況
經(jīng)調(diào)查,事故車輛停在副斜井漏斗旁，距離副斜井漏斗2米左右，死者李核斌倒在事故車輛右側(cè)，事故車輛右側(cè)反光鏡缺失，事故現(xiàn)場在進(jìn)行硬化地面破碎作業(yè)，噪音大，事故現(xiàn)場未設(shè)立防護(hù)措施進(jìn)行人車分離，人員車輛混行。
（四）車輛基本情況
該貨車型號為 UQ-16,進(jìn)礦日期2022年10月，2023年10月9日由湖南國標(biāo)公司檢測科技有限公司進(jìn)行年檢，檢測結(jié)論為合格。車輛右后視鏡缺失。
（五）死者基本情況
死者：李核斌，男，現(xiàn)年51歲，衡東縣人，現(xiàn)住衡東新塘鎮(zhèn)新衡路51號，身份證43********33，初中畢業(yè)，2011年7月入礦，經(jīng)公司安全三級教育培訓(xùn)考核合格后上崗，現(xiàn)為湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司稂家垅螢石礦鏟車司機(jī)。
二、事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
衡東縣應(yīng)急管理局于5月29日22時47分，接湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司電話報(bào)告該事故信息，22時54分我局電話報(bào)告衡東縣委辦、縣政府辦，23時37分我局將文字報(bào)告報(bào)送至衡東縣縣委辦、縣政府辦及衡陽市應(yīng)急管理局，23時44分通過系統(tǒng)上報(bào)衡陽市應(yīng)急管理局。
衡東縣應(yīng)急管理局對企業(yè)遲報(bào)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)：事故發(fā)生于公司停產(chǎn)期間，公司臆斷為意外交通事故，故未將事故相關(guān)信息及時上報(bào)相關(guān)部門；事發(fā)后公司忙于與受害者家屬協(xié)商賠償善后事宜，導(dǎo)致該公司到5月29日才報(bào)送信息，延誤了報(bào)送時間，造成事故信息遲報(bào)。
三、醫(yī)療救治和善后情況
事故發(fā)生后該公司立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，立即派救援車輛將李核斌送至衡東縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。隨后將死者送回家中，湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司與死者家屬進(jìn)行協(xié)商，雙方對賠償問題達(dá)成一致，共計(jì)賠償130萬元，家屬情緒穩(wěn)定，目前善后工作已妥善處理完畢。
四、事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，對李核斌進(jìn)行積極救援，該公司管理人員對事故信息報(bào)送的法律法規(guī)理解有偏差，造成事故信息遲報(bào)；事故善后工作處理迅速妥善，取得家屬諒解，未造成負(fù)面輿情。
五、安全監(jiān)管情況
（一）企業(yè)安全管理情況
1.企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度落實(shí)情況
湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人于2014年組織制定了《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，并每年予以更新完善，明確安全生產(chǎn)崗位職責(zé)、操作流程及應(yīng)急處理措施。經(jīng)核查，該公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的基本健全，但未形成全覆蓋管理，部份管理制度缺失。公司工業(yè)廣場管理制度缺失，未形成常態(tài)化管理，工業(yè)廣場未實(shí)行人車分離，車輛行人混行，安全防護(hù)不到位，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。
2、企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)配備設(shè)置情況
湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司設(shè)立了公司按要求設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)（安全科）負(fù)責(zé)日常安全管理工作，按要求配備了安全管理人員。配備注冊安全工程師1名，專職安全管理人員14名，均具備安全管理人員相關(guān)資格；公司有特種作業(yè)人員34名，均持有相關(guān)崗位特種作業(yè)證書；穰家垅螢石礦設(shè)有礦長一名，總工程師一名，副礦長3名，均持有相關(guān)專業(yè)畢業(yè)證書，符合國家“五職礦長”規(guī)定；公司設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科負(fù)責(zé)礦山技術(shù)管理工作，專業(yè)技術(shù)人員5名，均持有相關(guān)專業(yè)畢業(yè)證書，符合國家“五科”人員規(guī)定。
3.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全履職及安全全管理情況
湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人每月組織一次對穰家垅螢石礦的全面安全檢查，檢查內(nèi)容對照重大安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)，每月形成了隱患排查治理臺賬。企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人開展了安全生產(chǎn)崗位履職工作。公司實(shí)際控制人每月組織一次經(jīng)理層級的安全專題會議，針對礦山生產(chǎn)安全方面進(jìn)行部署，研究安全生產(chǎn)重大隱患問題及隱患整改部署；實(shí)行了領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，主要負(fù)責(zé)人每月領(lǐng)導(dǎo)帶班次數(shù)為5次；每個班都至少有一名帶班領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，并取消夜班采掘生產(chǎn)活動。經(jīng)核查，穰家垅螢石礦
按照雙重預(yù)防機(jī)制開展了隱患排查和隱患治理工作，但在部份有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志標(biāo)識；部份車輛未及時保養(yǎng)維護(hù)，未確保處于良好狀態(tài)，隱患排查不到位，隱患整改走過場。
4.企業(yè)安全培訓(xùn)教育情況
湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司于2024年2月17日-19日進(jìn)行全員復(fù)工復(fù)產(chǎn)培訓(xùn)，所有員工均進(jìn)行20學(xué)時培訓(xùn)并考試合格；公司新進(jìn)員工均進(jìn)行72學(xué)時的三級安全教育培訓(xùn)，經(jīng)過公司、廠（礦）、班組三級培訓(xùn)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)簽字合格才上崗作業(yè)；所有員工均建立“一人一檔”資料檔案。經(jīng)查，該公司安全教育培訓(xùn)形式到位，但交叉作業(yè)管理協(xié)調(diào)不到位，現(xiàn)場安全管理人員履職不到位，從業(yè)人員安全意識淡薄，安全培訓(xùn)教育實(shí)際效果不佳。
5.企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用情況
湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司嚴(yán)格按照《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用辦法》提取安全費(fèi)用，并實(shí)行專戶核算，建立安全生產(chǎn)費(fèi)用使用臺賬，?？顚Ｓ?，2024年安全生產(chǎn)投入經(jīng)費(fèi)共計(jì)：2255393.56元，安全投入到位。
（二）行業(yè)監(jiān)管部門履職情況
湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司及冬茅沖尾礦庫屬衡陽市應(yīng)急管理局計(jì)劃執(zhí)法單位，由市應(yīng)急管理局依法對行政相對人實(shí)施行政檢查、行政處罰、行政強(qiáng)制及相關(guān)的行政執(zhí)法活動，縣應(yīng)急管理局協(xié)助上級部門進(jìn)行日常監(jiān)管?？h應(yīng)急管理局履職情況：一是履行日常監(jiān)管。自2023年截至目前，協(xié)同國家礦山局檢查3次，協(xié)同省應(yīng)急管理廳檢查3次，協(xié)同市應(yīng)急管理局檢查10次，自主檢查24次。二是開展警示約談。2024年5月14日，市、縣應(yīng)急管理局對該公司主要負(fù)責(zé)人和分管負(fù)責(zé)人以及管理人員進(jìn)行警示約談，會議傳達(dá)了中央省市關(guān)于環(huán)保督察有關(guān)會議及文件精神，提出了“四個務(wù)必到位”(思想認(rèn)識務(wù)必到位、責(zé)任落實(shí)務(wù)必到位，安全監(jiān)管務(wù)必到位、群眾工作務(wù)必到位)的工作要求，強(qiáng)調(diào)工作落實(shí)一定不能懸空、井下力量一定不能減少、安全管理一定不能放松、紅線底線一定不能突破。三是督促隱患整改。2023年來，國家、省、市、縣應(yīng)急管理部門在對該公司的監(jiān)督檢查中，共發(fā)現(xiàn)問題隱患41條，已整改40條，1條未整改完成（2024年安全風(fēng)險評估報(bào)告未完成），目前正在組織整改。四是落實(shí)監(jiān)管指令。2024年6月3日，市安委會對縣人民政府下達(dá)《關(guān)于對湖南金龍蓬源實(shí)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司加強(qiáng)安全監(jiān)管工作》的督辦函（衡安辦函[2024]2號），對該企業(yè)停工停產(chǎn)工作作出安排部署（縣應(yīng)急局加強(qiáng)了停產(chǎn)期間巡查檢查；屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)了停產(chǎn)盯守工作；國網(wǎng)電力公司采取了停產(chǎn)限電工作，縣公安局停供并清繳火工產(chǎn)品）?？h應(yīng)急管理局對湖南金龍蓬源實(shí)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司履行了日常監(jiān)管職責(zé)。
（三）屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)履職情況
甘溪鎮(zhèn)制定了《甘溪鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》，落實(shí)了該礦山“五位一體”監(jiān)管負(fù)責(zé)人（鎮(zhèn)長向正秋）。配合上級加強(qiáng)對該企業(yè)的巡查盯守。一是做好日常安全檢查工作。甘溪鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)及安全管理部門按要求以定期巡檢、不定期抽查方式對企業(yè)進(jìn)行日常監(jiān)管工作；二是配合縣級部門進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查。今年年初以來，甘溪鎮(zhèn)配合上級各單位各部門帶隊(duì)檢查湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)和消防安全工作20余次。三是要求企業(yè)做好預(yù)防性安全管理。甘溪鎮(zhèn)要求企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)隱患自查自糾行動、節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)開工第一課講安全活動、特殊重點(diǎn)時期應(yīng)急管理提示及安全生產(chǎn)日常例行檢查等工作，通過專項(xiàng)安全宣傳、邊檢查邊宣傳的方式加強(qiáng)企業(yè)安全隱患排除工作；四是開展安全生產(chǎn)宣傳活動情況。甘溪鎮(zhèn)按照文件及相關(guān)會議精神，組織企業(yè)開展安全培訓(xùn)、“5.12”防災(zāi)減災(zāi)活動、6月安全生產(chǎn)月安全宣傳活動。對企業(yè)自查自糾中發(fā)現(xiàn)的隱患問題要求企業(yè)按要求進(jìn)行整改。極端天氣和重要時節(jié)，按上級預(yù)警，落實(shí)了“叫應(yīng)”工作。甘溪鎮(zhèn)人民政府對湖南金龍蓬源實(shí)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司履行了屬地監(jiān)管職責(zé)。
六、事故原因
（一）直接原因
肇事地下自卸車右后視鏡缺失，車輛右側(cè)為視野盲區(qū)，地下自卸車駕駛員吳青鴻盲目倒車，是導(dǎo)致此次事故的直接原因。
（二）間接原因
1.事故現(xiàn)場未進(jìn)行人車分離，造成行人車輛混行，安全防護(hù)不到位，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。
2.該公司安全培訓(xùn)教育形式到位，安全培訓(xùn)教育實(shí)際效果不佳，現(xiàn)場安全管理人員履職不到位，從業(yè)人員安全意識淡薄，。
3.雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不好，隱患排查不到位，隱患整改走過場。
4.事故現(xiàn)場在進(jìn)行硬化地面破碎作業(yè)，噪音過大，導(dǎo)致李核斌未聽到貨車倒車警示音及現(xiàn)場其他人員呼叫聲。
七、對有關(guān)責(zé)任人和單位的處理建議
（一）建議追究刑事責(zé)任人員
吳青鴻，男，34歲，群眾，湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司地下自卸車駕駛員，駕駛右后視鏡缺失車輛，在沒有右后方視野的情況下盲目倒車，在本次事故中應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任，建議由衡東縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十五條移交衡東縣公安局依法處理。
（二）建議給予行政處罰的個人
曾長根，男，51歲，中共黨員，湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位：未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時報(bào)告生產(chǎn)安全事故。對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第四、五、七項(xiàng)之規(guī)定。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（2024年3月1日起施行）第十一條事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生后不立即組織事故搶救，或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守，或者瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)事故，或者事故發(fā)生后逃匿的，處上一年年收入60%至80％的罰款；建議由衡東縣應(yīng)急管理局依法對曾長根處上一年年收入60%至80％的行政處罰。
陳柏平，男，52歲，中共黨員，湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)管理員（裝備管理員及作業(yè)現(xiàn)場安全管理員），作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；未及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為；未及時督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。對事故負(fù)應(yīng)負(fù)有重要管理責(zé)任。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、五、六項(xiàng)之規(guī)定。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（2024年3月1日起施行）第二十條 事故發(fā)生單位其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入20%至30%的罰款;建議由衡東縣應(yīng)急管理局依法對陳柏平處上一年年收入20%至30％的行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的單位
湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)；未在在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；車輛維護(hù)保養(yǎng)不位，未確保設(shè)備設(shè)施處于良好狀態(tài)。
其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款；第三十五條；第三十六條第一款之規(guī)定。
依據(jù)以上違法事實(shí)，湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（2024年3月1日起施行）第十四條第二項(xiàng)造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上500萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款；建議由衡東縣應(yīng)急管理局給予該公司處五十萬元以上七十萬元以下的行政處罰。
八、事故防范措施
（一）要加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)、安全警示教育，學(xué)習(xí)各崗位操作規(guī)程，雙重機(jī)制風(fēng)險辨識等相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)格按操作規(guī)程作業(yè)，全面提高全員安全意識和操作技能。
（二）加強(qiáng)對所有車輛進(jìn)行檢查和維護(hù)保養(yǎng)，車輛加裝倒車儀，發(fā)現(xiàn)車輛及設(shè)備異常情況立即向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告和處理，嚴(yán)禁車輛帶病運(yùn)行，確保在用車輛運(yùn)轉(zhuǎn)正常。
（三)5加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督，對有兩個以上的交叉作業(yè)點(diǎn)的須明確現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)人。
（四）要對場內(nèi)車輛運(yùn)行線路劃線規(guī)劃，設(shè)置相關(guān)的安全警示設(shè)施，確保車輛有序安全運(yùn)行。
（五）要繼續(xù)做好各崗位安全確認(rèn)工作，確保安全確認(rèn)工作有的放矢不流于形式，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)措施，做到安全心中有數(shù)，不安全堅(jiān)決不生產(chǎn)作業(yè)。
衡東縣湖南蓬源鴻達(dá)礦業(yè)有限公司“5·26”一般車輛傷害事故調(diào)查組
2024年6月24日