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關(guān)于切實(shí)做好《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》落地執(zhí)行工作的通知
來源：湖南省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處 ???? 發(fā)布時(shí)間：2024-12-30
HNPR-2024-36009
關(guān)于切實(shí)做好《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》落地執(zhí)行工作的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕53號(hào)
各市州醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心、省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心，相關(guān)單位：
????為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，進(jìn)一步提高參保人員的用藥保障水平，按照國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就切實(shí)做好《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》（以下簡稱《2024年藥品目錄》）落地執(zhí)行有關(guān)工作事項(xiàng)通知如下：
????一、目錄調(diào)整情況
????本次國家目錄調(diào)整，共有91個(gè)藥品新增納入目錄，43個(gè)藥品調(diào)出目錄，部分藥品從協(xié)議期內(nèi)調(diào)入常規(guī)目錄，部分藥品增補(bǔ)了規(guī)格或調(diào)整了限定支付范圍。調(diào)整后，《2024年藥品目錄》共收錄藥品3159個(gè)，其中西藥部分1396個(gè)，中成藥部分1336個(gè)（含民族藥95個(gè)），協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分427個(gè)（含西藥369個(gè)、中成藥58個(gè)）。另外，基金予以支付的中藥飲片為892個(gè)。
????對(duì)本次國家目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過渡期，2025年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。
????二、規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)
????（一）按照國家規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，在《2024年藥品目錄》條目中增列了自付比例欄目。其中甲類藥品自付比例設(shè)置為0%；乙類藥品中通用名和劑型與2023年版藥品目錄一致的，維持原自付比例；《2024年藥品目錄》中新增的乙類藥品通過專家評(píng)審，確定了自付比例；基金予以支付的892個(gè)中藥飲片，自付比例設(shè)置為0%。具體藥品自付比例以公布目錄為準(zhǔn)，與《2024年藥品目錄》一并印發(fā)。限工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付時(shí)，不區(qū)分甲、乙類，全額納入工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍。
????（二）協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價(jià)藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，基金和參保人員分擔(dān)比例由省醫(yī)保局統(tǒng)一確定。新增的國家集中帶量采購中選藥品以本省中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競價(jià)藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實(shí)際市場價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
????（三）協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競價(jià)藥品存在《2024年藥品目錄》未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由相關(guān)企業(yè)向國家醫(yī)保局提出申請(qǐng)，國家醫(yī)保局確定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)后在全國執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，省醫(yī)保局可根據(jù)市場競爭情況、同通用名藥品價(jià)格等，調(diào)整該藥品在本省的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品或競價(jià)藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價(jià)的，省醫(yī)保局可按相關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
????三、提升供應(yīng)保障
????（一）做好新增藥品掛網(wǎng)工作
????《2024年藥品目錄》中的談判藥品及參與競價(jià)的藥品可按我省藥品掛網(wǎng)規(guī)則及流程在醫(yī)保招采管理系統(tǒng)上申請(qǐng)掛網(wǎng)。談判藥品掛網(wǎng)價(jià)格不得高于《2024年藥品目錄》確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名同劑型藥品上市，按我省相關(guān)規(guī)則限價(jià)掛網(wǎng)。參與國家醫(yī)保局現(xiàn)場競價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。
????（二）積極推進(jìn)新增藥品進(jìn)院
????各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議。各地確定2025年度基金支出預(yù)算時(shí)，應(yīng)充分考慮目錄調(diào)整因素。對(duì)目錄內(nèi)填補(bǔ)保障空白或大幅提高保障水平、歷史數(shù)據(jù)難以反映實(shí)際費(fèi)用的藥品，相關(guān)病例可特例單議或暫不納入DRG/DIP付費(fèi)。鼓勵(lì)各地醫(yī)保部門組織醫(yī)療專家對(duì)目錄調(diào)整情況進(jìn)行解讀，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)目錄內(nèi)新增藥品的了解。
????（三）完善“雙通道”藥品使用管理
????按照醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)符合納入湖南省“雙通道”單行支付管理目錄規(guī)定的新增和續(xù)約藥品，經(jīng)企業(yè)申請(qǐng)、專家評(píng)審、社會(huì)公示等程序，制定了《湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》，共收錄通用名藥品268個(gè)（其中新增56個(gè)），與《2024年藥品目錄》同步印發(fā)執(zhí)行，單行支付執(zhí)行期為一年，到2025年12月31日止。對(duì)《湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2024年）》中續(xù)約不成功的藥品，為保障參保患者的用藥過渡需求，設(shè)置待遇支付過渡期，過渡期為兩個(gè)月（2025年1月1日至2025年2月28日），到期后不予支付。
????四、推動(dòng)商保銜接
????各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門積極發(fā)展惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)，營造惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接的氛圍。積極支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)根據(jù)《2024年藥品目錄》設(shè)計(jì)新產(chǎn)品或者更新賠付范圍，與基本醫(yī)保補(bǔ)充結(jié)合，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
????五、執(zhí)行工作要求
????（一）各地要嚴(yán)格統(tǒng)一執(zhí)行《2024年藥品目錄》和《湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍、甲乙分類、自付比例和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“?”標(biāo)識(shí)的，各地醫(yī)保和人力資源社會(huì)保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標(biāo)準(zhǔn)。
????（二）各地要按照國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)）要求，會(huì)同有關(guān)部門督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2025年2月底前召開藥事會(huì)，根據(jù)《2024年藥品目錄》及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄，保證臨床診療需求和參保患者合理用藥權(quán)益。不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比為由影響藥品進(jìn)院。
????（三）各地要建立規(guī)范便民的“雙通道”單行支付管理待遇審核和結(jié)算支付規(guī)程，有醫(yī)保限定支付范圍的按照支付范圍，無醫(yī)保限定支付范圍的按照藥品說明書，依托專家評(píng)審開展待遇審核工作，及時(shí)做好待遇支付。各地要結(jié)合實(shí)際提升“雙通道”待遇認(rèn)定和管理的科學(xué)化水平，確保符合條件的參保人及時(shí)享受“雙通道”待遇。有條件的地方可積極探索依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展待遇認(rèn)定工作，進(jìn)一步優(yōu)化流程，健全監(jiān)督檢查機(jī)制。各地要做好“雙通道”兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師的增補(bǔ)調(diào)整工作，廣泛通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)申報(bào)責(zé)任醫(yī)師信息。由各市州醫(yī)保局收集匯總?cè)蟹秶鷥?nèi)新的“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、責(zé)任醫(yī)師信息，于2025年2月28日前報(bào)省醫(yī)保局，省醫(yī)保局審核后統(tǒng)一公布。對(duì)《湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》中有慈善贈(zèng)藥的品種，各地要督促相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)文件規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)參保人合法權(quán)益。發(fā)現(xiàn)未按承諾履行慈善贈(zèng)藥的企業(yè)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)省醫(yī)保局按相關(guān)規(guī)定處理。
????（四）各地醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。嚴(yán)格按照規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理加快電子處方推廣應(yīng)用相關(guān)文件要求，自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時(shí)間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)省醫(yī)保局同意，并向國家醫(yī)保局備案，延長不超過3個(gè)月。
????（五）省醫(yī)保局已按照國家醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫發(fā)布更新情況對(duì)《2024年藥品目錄》和《湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）》中新增、調(diào)出、變更和過渡期的藥品信息統(tǒng)一進(jìn)行了系統(tǒng)維護(hù)。各地要迅速組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)做好最新藥品目錄信息的更新下載和目錄匹配工作，確保按時(shí)執(zhí)行。同時(shí)，要做好智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對(duì)接，落實(shí)《2024年藥品目錄》管理要求，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。在執(zhí)行過程中，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)維護(hù)問題，要及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。
????（六）《2024年藥品目錄》落地過程中，各地醫(yī)保部門和人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)做好新聞宣傳和政策解讀，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員培訓(xùn)，及時(shí)回應(yīng)患者和社會(huì)關(guān)切，營造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，請(qǐng)及時(shí)反饋省醫(yī)保局，省局向國家醫(yī)保局報(bào)告后確定。
????本通知自2025年1月1日起全省統(tǒng)一正式執(zhí)行，《關(guān)于切實(shí)做好〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）〉落地執(zhí)行工作的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕53號(hào)）涉及的《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄》和《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)中藥飲片目錄》與本通知同步執(zhí)行，有效期兩年。
????附件：1.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）
??????????2.湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理藥品目錄（2025年）
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省人力資源和社會(huì)保障廳
2024年12月27日
????（此件主動(dòng)公開）
（2024年12月30日印發(fā)）