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關于印發《湖南省醫保藥品“雙通道”單行支付管理辦法》的通知
來源：湖南省醫療保障局 ???? 發布時間：2025-11-27
各市州醫療保障局、衛生健康委員會：
????現將《湖南省醫保藥品“雙通道”單行支付管理辦法》印發給你們，請貫徹執行。
湖南省醫療保障局
湖南省衛生健康委員會
2025年10月17日
湖南省醫保藥品“雙通道”單行支付管理辦法
第一章 總 則
????第一條??為進一步提升國家醫保目錄內藥品供應保障水平，維護醫保基金安全，保障參保患者利益，根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）和《國家醫保局 國家衛生健康委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號）規定，制定本辦法。
????第二條??“雙通道”是指通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制。
????第三條??“雙通道”藥品實行分類管理，國家醫保藥品目錄“協議期內談判藥品部分”藥品符合相關部門規定可在藥店銷售的全部納入“雙通道”管理，按現行住院、普通門診和慢特病門診待遇政策執行。納入“雙通道”單行支付管理的藥品，為臨床必需、療效確切、適應癥明確、價格較高，適合定點醫療機構門診和定點零售藥店渠道供應保障，原則上通過談判機制納入醫療保險支付范圍的藥品及其仿制藥。
????第四條???“雙通道”單行支付管理藥品采取遴選準入的模式，藥品通用名經遴選程序納入“雙通道”單行支付管理藥品目錄范圍，同通用名、同醫保目錄劑型的藥品按企業自愿申請的原則，經相關程序符合支付標準并簽訂承諾書后，納入“雙通道”單行支付管理范圍。
????第五條??“雙通道”單行支付管理藥品的保障對象為參加我省職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）或者城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），正常享受醫保待遇的人員（以下簡稱“參保患者”）。
????第六條??全省執行統一的“雙通道”單行支付管理藥品目錄和支付政策，各地不得自行制定目錄或者以任何形式變通增加目錄內藥品，不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍和待遇標準。
????第七條??省級醫療保障行政部門負責建立“雙通道”單行支付管理藥品醫保管理機制，確定和調整“雙通道”單行支付管理藥品目錄品種、待遇標準和支付辦法。市州及以下醫療保障行政部門負責“雙通道”單行支付管理藥品相關政策的實施，并對定點醫藥機構“雙通道”單行支付管理藥品的使用行為進行監管。各級醫療保障經辦機構負責按政策規定及時結算和支付“雙通道”單行支付管理藥品費用，并承擔相關的統計監測、信息報送等工作。
????第八條??各級衛生健康部門負責指導各定點醫療機構根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用“雙通道”單行支付管理藥品，不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量、藥占比等為由影響“雙通道”單行支付藥品配備、使用。督促各定點醫療機構根據“雙通道”單行支付管理藥品目錄調整情況，及時召開藥事管理會議，做到“應配盡配”。對臨時采購的“雙通道”單行支付藥品，各定點醫療機構建立“雙通道”藥品進院審批綠色通道，簡化程序、縮短周期、及時采購。
第二章 ?待遇標準
????第九條???“雙通道”單行支付管理藥品在定點醫療機構和定點零售藥店施行統一的單行支付政策：納入“雙通道”單行支付管理的藥品費用醫保支付不設立起付線，不納入分段政策支付。一個醫保結算年度內，參保患者發生符合規定的藥品費用，職工醫保按70%的醫保報銷比例、居民醫保按60%的醫保報銷比例，先由基本醫療保險統籌基金支付，超統籌基金年度支付限額后，參加了職工大病保險或者居民大病保險的，再由職工大病保險或者居民大病保險支付。“雙通道”單行支付管理藥品的個人自付費用不納入大病保險支付范圍。醫療救助對象發生符合規定的“雙通道”單行支付管理藥品政策范圍內個人自付費用按規定享受醫療救助待遇。
????“雙通道”單行支付管理藥品醫保支付金額計入年度職工醫保或者居民醫保最高支付限額，超年度最高支付限額部分基金不予支付。“雙通道”單行支付管理藥品待遇標準將根據國家相關政策、基金運行情況、籌資水平等因素適時調整。
????參保人未申請“雙通道”單行支付管理藥品待遇，確需使用“雙通道”管理藥品且符合普通門診統籌、門診慢特病等其他醫保待遇政策的，按相應待遇政策執行。
????第十條??“雙通道”單行支付管理藥品實行有效期管理：屬于國家協議期內談判藥品的，“雙通道”單行支付有效期與國家規定的協議期保持一致；屬于協議到期后轉入常規準入目錄部分的，“雙通道”單行支付有效期原則上為壹年。
????第十一條??“雙通道”單行支付管理藥品按國家醫保藥品目錄統一的限定支付范圍執行。在“雙通道”單行支付待遇審核和支付中，藥品需符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍。
????第十二條??“雙通道”單行支付管理藥品醫保支付標準包含醫療保險基金和參保人員共同支付的全部費用。“雙通道”單行支付管理藥品設置支付標準，具體設置原則為：屬于國家協議期內談判藥品的，按國家談判確定的支付標準設置；新增常規乙類管理的藥品按湖南省醫藥集中采購平臺掛網價確定支付標準。
????第十三條??各地醫療保障經辦機構按省級醫療保障行政部門確定的醫保支付標準進行結算，因企業主動降價等原因使得藥品實際供應價格低于支付標準的，就低結算。
第三章??遴選及續約程序
????第十四條??省級醫療保障行政部門建立完善的“雙通道”單行支付管理藥品動態調整機制，根據協議有效期及國家基本醫療保險藥品目錄調整時間，綜合考慮醫保藥品保障需求、基本醫療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素，確定“雙通道”單行支付管理藥品調整的范圍和具體條件，研究制定調整方案并組織實施。
????第十五條??根據調整方案公布確定的范圍，符合條件的企業按規定向省級醫療保障行政部門提交以下資料：?
???（一）根據每年發布的“雙通道”單行支付管理藥品申請工作的通知要求，提交申請新增或續約納入“雙通道”單行支付管理的申請報告。
???（二）藥品注冊證或注冊批件復印件、國家醫保藥品分類與代碼數據庫對應編碼查詢結果（加蓋企業公章）。
???（三）《法定代表人授權書》《承諾書》。
???（四）《湖南省“雙通道”單行支付管理藥品申請信息表》（需提交蓋章紙質版和電子版）。
????第十六條??申請新增或續約納入“雙通道”單行支付管理的藥品，企業提出納入申請，由省級醫療保障行政部門組織專家遴選評審，綜合考慮臨床價值、患者合理用藥需求等因素，對于臨床必需、療效確切、適應癥明確、價格較高的品種，通過程序納入“雙通道”單行支付管理藥品支付范圍。新增納入“雙通道”單行支付管理的藥品須在湖南省醫藥集中采購平臺掛網。
????第十七條??有下列情況之一的，直接調出“雙通道”單行支付管理藥品目錄。相關企業應當及時報告相關情況，未及時申報，造成損失的由企業承擔：
???（一）被藥品監管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件以及因質量問題被通報的藥品；
???（二）被有關部門列入負面清單的藥品；
???（三）通過弄虛作假等違規手段進入“雙通道”單行支付管理藥品范圍的藥品；
???（四）未履行承諾約定或者國家規定的應當直接調出的其他情形。
????第十八條??有以下情況之一的，經省級醫保部門組織專家評審，可以不納入或調出“雙通道”單行支付管理藥品目錄：
???（一）在同治療領域中，價格或者費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
???（二）臨床價值不確切，臨床上有更好的替代藥品；
???（三）可在普通門診、“兩病”門診和慢特病門診醫保待遇保障的藥品；
???（四）上年度使用量為零的藥品（罕見病除外）；
???（五）適應癥不明確、用藥療程短、術前用藥等藥品；
???（六）其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品。
第四章 ?服務管理
????第十九條??“雙通道”單行支付管理藥品在定點醫療機構住院使用時，無需另行申報“雙通道”單行支付待遇資格，由臨床醫師按規定開具使用。在“雙通道”定點醫療機構門診和定點零售藥店使用時，需先行申報并獲得“雙通道”單行支付待遇資格，實行責任醫師負責制度。
????第二十條??責任醫師由符合條件的定點醫療機構確定并報市州醫保部門備案，原則上由相關專業具有副高及以上職稱的醫師（根據當地實際適度放寬到主治醫師）擔任。定點醫療機構要出臺相關措施培養和鼓勵具有資質的臨床醫師申報責任醫師，并根據責任醫師工作情況進行獎勵。責任醫師對需使用“雙通道”單行支付管理藥品的參保患者進行診斷、開具處方以及簽署申報意見，并可為用藥患者后續用藥評估服務提供方便。
????第二十一條??“雙通道”單行支付管理藥品責任醫師的分布和數量要綜合考慮參保患者就醫便捷性和醫保管理需要合理確定，各縣區定點醫療機構按需配備責任醫師，并及時將責任醫師名單通過兩定平臺系統上報，市州醫保經辦機構審核，省級醫保經辦機構統一發布。全省“雙通道”單行支付管理藥品責任醫師跨區域互認。
????第二十二條??參保患者在定點醫療機構門診和定點零售藥店需使用“雙通道”單行支付管理藥品享受醫保報銷時，實行待遇申請審核制。參保患者須持“雙通道”單行支付管理藥品責任醫師（后續復審和處方開具須為同治療領域責任醫師）簽名確認和就診醫院相關部門意見的《湖南省醫療保險“雙通道”單行支付管理藥品使用申請表》及有關材料向參保地醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）提出申請。
????第二十三條??各地要優化資料申報途徑，實現資料申報、待遇評審、定點機構變更網上辦理，參保人實時線上查詢評審進度與結果，切實縮短評審周期。申請“雙通道”單行支付待遇資格需提供的材料：身份證復印件、醫保電子憑證或者社會保障卡復印件、證明疾病及病情程度必需的相關醫療文書。醫保經辦機構待遇審核在受理申請資料后的15個工作日內完成，審核通過后方可自申請之日起根據臨床需要享受不超過兩個自然年度的“雙通道”單行支付管理藥品購藥報銷待遇，患者待遇延期可簡化程序辦理。若患者申請的“雙通道”單行支付藥品調出“雙通道”單行支付管理目錄，則相應的“雙通道”待遇自行終止。
????第二十四條??參保患者因治療必須在定點醫療機構門診和定點零售藥店更換“雙通道”單行支付管理藥品或者同時使用兩種及兩種以上“雙通道”單行支付管理藥品，應憑證明疾病及病情程度必需的相關醫療文書、責任醫師診療意見，重新向參保地區醫保經辦機構進行待遇申請，經審核通過后相關“雙通道”單行支付管理藥品費用方可納入醫保支付。待遇享受期間患者需變更同通用名下不同廠家藥品的，經責任醫生認定，所在醫療機構確認即可生效。
????第二十五條??定點醫療機構門診原則上應當開展“雙通道”單行支付管理藥品業務。各級醫保經辦機構及時與符合條件的定點醫療機構簽訂“雙通道”門診管理醫保協議條款。患者待遇申請審核通過后，相關“雙通道”單行支付管理藥品門診費用方可納入醫保支付。各地要實現“雙通道”定點醫療機構和定點零售藥店的區域互認。
????第二十六條??各地要按照“合理布局、有進有出、動態調整”的原則，不斷擴大提供“雙通道”購藥服務的定點零售藥店范圍。以“雙通道”單行支付藥品配備率為主要定點指標，加快推進“雙通道”定點零售藥店范圍，在確保市縣區地域內至少有一家定點零售藥店提供“雙通道”購藥服務的基礎上，進一步提升農村地區、偏遠地區和經濟欠發達地區“雙通道”定點零售藥店的覆蓋率。“雙通道”單行支付管理藥品企業可在提供“雙通道”購藥服務的藥店中自主選擇確定藥店，負責本企業“雙通道”單行支付管理藥品供應服務。
????第二十七條??各地醫保經辦機構應進一步完善管理服務措施，方便參保患者就醫用藥，與定點醫藥機構簽訂醫保協議，規范“雙通道”單行支付管理藥品醫保管理。醫保協議中應明確“雙通道”單行支付管理藥品相關費用原則上不納入醫藥機構總額控制、按病組或病種分值付費（DRG/DIP）支付標準、次均費用評估指標。同時應將“雙通道”單行支付管理藥品責任醫師服務納入定點醫療機構醫保協議服務管理范圍，執行醫保支付資格管理相關文件規定。
????第二十八條??各級醫療保障部門要完善線上申報、審核及監管、電子處方流轉、網上支付結算的“雙通道”單行支付管理藥品醫保經辦流程。推行電子簽名及印章管理，按照處方管理的要求，加強電子處方的審核和監管。電子處方實行流水號管理并實現醫師電子簽名。
????第二十九條??堅持便民利民原則，鼓勵具備條件的定點醫藥機構開展預約就診、送藥上門等服務。積極實現與提供“雙通道”購藥服務的定點醫藥機構的“一站式”聯網結算。參保患者在定點醫藥機構購藥時，只需支付應由個人負擔的費用，其余相關費用由醫保經辦機構與定點醫療機構及定點零售藥店按規定定期結算。
????第三十條??參保患者異地購藥，經參保地醫療保障經辦機構備案同意后，在就醫地發生的合規“雙通道”單行支付管理藥品費用，可按“雙通道”單行支付管理藥品醫保支付標準及相關規定享受待遇直接結算。在暫未實現聯網結算的定點醫藥機構發生的“雙通道”單行支付管理藥品費用，由參保患者先行墊付，再憑身份證復印件、醫保電子憑證或者社會保障卡復印件、發票及相關材料至參保地醫保經辦機構按規定核報。各地要在建立醫保經辦一體化平臺的基礎上，推進“雙通道”單行支付管理藥品異地定點醫藥機構的聯網即時結算。
第五章 監督管理
????第三十一條??提供“雙通道”購藥服務的定點醫療機構應根據臨床需求對“雙通道”單行支付藥品做到應采盡采，滿足參保患者用藥需求。要加強對“雙通道”單行支付管理藥品的管理和使用，按照藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍，規范診療行為，促進合理用藥。
????第三十二條??提供“雙通道”購藥服務的定點零售藥店要確保藥品供應，保障患者用藥需求，同時要遵守談判藥品價格規定，不得以超過國家談判約定的支付標準銷售。根據“雙通道”單行支付管理藥品的給藥途徑及需求，將藥品配送至參保患者就診醫院或者發放給參保患者。“雙通道”單行支付管理藥品的注射制劑應由定點零售藥店安全及時配送至就診醫院。“雙通道”單行支付管理藥品生產企業協助定點藥店與就診醫院做好藥品配送等相關工作。“雙通道”藥店應按照法律法規要求建立相關藥品追溯制度，及時掃碼上傳追溯信息，實現藥品流通信息可全程追溯，確保用藥安全。
????第三十三條??提供“雙通道”購藥服務的定點醫藥機構應認真執行藥品有關管理規定和要求，加強安全管理，做好“雙通道”單行支付管理藥品的審核、登記用藥信息、配藥、整理歸檔等相關工作。“雙通道”單行支付管理藥品需憑處方購藥結算，原則上單次處方量需在三十日用量內。符合衛生健康部門長期處方管理相關規定，可由責任醫師根據病人病情和用藥安全性開具長期處方。未按規定和要求操作造成醫保基金損失的，由提供“雙通道”購藥服務的定點醫藥機構承擔相應責任。
????第三十四條??“雙通道”單行支付管理藥品責任醫生應根據藥品法定適應癥和限定支付范圍，簽署醫師審核意見，接診時應認真核對參保患者身份，做到人證卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量。如不按規定操作，誘導或者協助他人冒名、虛假就醫購藥，造成基金損失的，按相關規定依法依規處理。
????第三十五條??參保人應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。不得利用享受“雙通道”購藥待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，騙取醫療保障基金、醫療救助基金。構成違法違規的，依法依規處理。
????第三十六條??各級醫保經辦機構應按規定對參保人提交的“雙通道”單行支付管理藥品申請表內容、病歷資料進行審核；定期組織專家對申報資料進行評審。嚴格審核定點醫藥機構發生的“雙通道”單行支付管理藥品費用，維護醫保基金安全。各級醫保部門發現定點醫藥機構存在協議違約或者違法違規情形的，依法依規處理。
????第三十七條??各級醫療保障部門要健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，完善細化醫保用藥審核規則，引入智能監控系統，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強對超限定范圍支付和藥品法定適應癥等違規行為的監管。要建立用藥費用基金支出常規分析和監測，加強宣傳，合理引導，規范使用，積極跟進政策措施的落地，妥善處理政策執行過程中出現的問題，不斷完善“雙通道”單行支付管理藥品管理保障機制。
????第三十八條??“雙通道”單行支付管理藥品相關企業要切實履行職責，確保藥品申報資料真實有效并按時完成申報工作；嚴格執行價格聯動機制，出現新的全國最低掛網價時必須及時向省級醫療保障行政部門申報，對因未及時申報造成醫保基金損失的將依規處理；積極推進藥品進院并在全省各縣市區地域內確保至少授權一家定點零售藥店銷售相關藥品；同時必須保障藥品質量與市場供應，嚴禁出現惡意斷貨等違法違規行為，如遇供貨不足情況應及時報備并采取有效措施解決。企業履行承諾情況納入社會信用評價管理，對失信行為將依法依規作出信用評價，情節嚴重者可取消其“雙通道”單行支付資格。
第六章 附 則
????第三十九條??本辦法自2026年1月1日起施行，有效期五年。《湖南省醫療保障局 湖南省衛生健康委員會關于印發<湖南省醫保談判藥品“雙通道”管理辦法>的通知》(湘醫保發〔2021〕34 號）同步廢止。