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最高獎勵20萬！醫(yī)保基金違規(guī)使用舉報(bào)有獎
來源：湘醫(yī)保公眾號 ???? 發(fā)布時(shí)間：2025-12-05
近日，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》），旨在動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用基金行為，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。該《細(xì)則》從獎勵標(biāo)準(zhǔn)、舉報(bào)范圍、監(jiān)督保障等多方面作出明確規(guī)定，自印發(fā)之日起正式施行。
分級定獎最高20萬元獎勵，覆蓋不同舉報(bào)情形
隨著打擊欺詐騙保力度加大，部分騙保行為轉(zhuǎn)向隱蔽，如過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等，醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，單靠醫(yī)保部門難發(fā)現(xiàn)。為調(diào)動群眾舉報(bào)積極性、強(qiáng)化社會監(jiān)督、織密基金監(jiān)管網(wǎng)，《細(xì)則》將所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的舉報(bào)納入獎勵范圍，按案值一定比例給予舉報(bào)人一次性獎勵。
《細(xì)則》最大亮點(diǎn)在于建立分級獎勵機(jī)制，根據(jù)舉報(bào)線索的證據(jù)完備度、協(xié)助查處力度，將獎勵劃分為三級，精準(zhǔn)匹配不同舉報(bào)貢獻(xiàn)。
其中，一級舉報(bào)需提供被舉報(bào)對象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù)，并協(xié)助開展查處工作，且舉報(bào)內(nèi)容與核實(shí)的違法事實(shí)完全一致，按涉案基金損失金額（即“案值”）的10%給予獎勵；二級舉報(bào)需提供違法事實(shí)、線索及部分證據(jù)，無需直接協(xié)助查處，舉報(bào)內(nèi)容與事實(shí)相符，按案值5%獎勵；三級舉報(bào)僅提供詳細(xì)違法事實(shí)與線索，無法提供證據(jù)或協(xié)助查處，舉報(bào)內(nèi)容與事實(shí)基本相符，按案值3%獎勵。
獎勵實(shí)行一次性發(fā)放，金額上限明確為20萬元，下限不低于200元；即便舉報(bào)事項(xiàng)不涉及具體金額，但經(jīng)查證屬實(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停解除協(xié)議的，醫(yī)保部門也將視情節(jié)給予適當(dāng)獎勵，確保“舉報(bào)有回應(yīng)、有功有獎勵”。
舉報(bào)范圍廣覆蓋、舉報(bào)渠道多元，領(lǐng)獎流程便捷
在舉報(bào)范圍上，《細(xì)則》實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金“全覆蓋”，不僅包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎勵，也統(tǒng)一參照《細(xì)則》執(zhí)行。
自然人只要向醫(yī)療保障行政部門提供違法違規(guī)線索，經(jīng)查證屬實(shí)即可申領(lǐng)獎勵；若醫(yī)保行政部門委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理舉報(bào)，同樣適用該規(guī)則。
為方便群眾舉報(bào)，湖南各級醫(yī)療保障部門將統(tǒng)一公布舉報(bào)電話，并擴(kuò)充網(wǎng)站、信件、電子郵箱、App等多元舉報(bào)渠道，同時(shí)統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺接收線索。
在獎勵兌付環(huán)節(jié)，《細(xì)則》明確流程：舉報(bào)事項(xiàng)查證辦結(jié)后，醫(yī)保行政部門需在10個(gè)工作日內(nèi)啟動獎勵程序，向舉報(bào)人發(fā)放《湖南省舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金獎勵通知書》，告知領(lǐng)獎地點(diǎn)、材料及期限；舉報(bào)人需在收到通知后2個(gè)月內(nèi)，持本人有效身份證件及通知書領(lǐng)取獎金。
醫(yī)保部門已開通便捷兌付渠道，確保獎勵快速到賬。同時(shí)，各級醫(yī)保部門均設(shè)立舉報(bào)獎勵專項(xiàng)資金，保障獎勵資金足額、及時(shí)發(fā)放。
保密信息、嚴(yán)審獎勵，引導(dǎo)依法舉報(bào)
為消除群眾舉報(bào)的后顧之憂，《細(xì)則》要求各級醫(yī)保部門對舉報(bào)人個(gè)人信息及舉報(bào)內(nèi)容嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁泄露給被舉報(bào)人或與舉報(bào)處理無關(guān)的人員；若因信息泄露損害舉報(bào)人利益，將依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。
此外，《細(xì)則》還強(qiáng)調(diào)“規(guī)范舉報(bào)”：舉報(bào)人需對舉報(bào)內(nèi)容及材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，醫(yī)保部門將全面核查線索，既保障舉報(bào)線索有效處理，也依法保護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益；對故意捏造事實(shí)誣告他人、偽造材料騙取獎勵的行為，將依法追究責(zé)任，構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)，引導(dǎo)群眾依法、理性參與監(jiān)督。
《細(xì)則》的出臺，是湖南構(gòu)建醫(yī)保基金社會共治格局的重要舉措。未來，湖南省醫(yī)保局將持續(xù)推動《細(xì)則》落地，通過獎勵激勵、渠道優(yōu)化、權(quán)益保障，讓更多群眾參與到基金監(jiān)管中，共同筑牢醫(yī)保基金安全防線。